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北京市乙型肝炎成人高危人群乙型肝炎疫苗免疫接种技术指南(试行)
中华预防医学杂志, 2013,47(10): 963-965. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2013.10.030
摘要
引用本文: 北京市疾病预防控制中心. 北京市乙型肝炎成人高危人群乙型肝炎疫苗免疫接种技术指南(试行) [J]. 中华预防医学杂志,2013,47( 10 ): 963-965. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2013.10.030
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一、背景

乙型肝炎(简称乙肝)是由乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)引起的以肝脏损坏为主要病变的传染病,全球均有分布,我国是HBV感染率较高的国家,属中度流行区。

乙肝疫苗是预防控制乙型肝炎的最有效手段之一。北京市从1987年就开始在新生儿中实施乙肝疫苗接种。2002年7月1日,北京市将乙肝疫苗纳入儿童免疫规划,全面实现对本市出生的新生儿免费接种乙肝疫苗,同时将初中一年级学生(12~13岁)乙肝疫苗加强免疫写入免疫规程。

2005年,北京市CDC开展了病毒性肝炎血清流行病学调查,结果显示,北京市1~59岁人群乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率由1992年的5.76%下降到了3.02%,其中15岁以下人群HBsAg流行率降至0.22%[1,2];2010年国家"十一五"重大科技专项北京市朝阳区乙型肝炎流行状况调查显示,朝阳区人群HBsAg阳性率为2.66%(1~69岁),1~14岁人群阳性率最低,为0.56%, 35~44岁人群阳性率最高,为4.27%[3,4]。以上这些研究数据均表明,北京市目前正处于由乙肝中度流行区向低流行区过渡阶段。同时根据北京市传染病监测数据显示,北京市15岁以下人群乙肝报告发病率已由1990年的13.39/10万下降到2010年的0.83/10万,下降了93.8%;但15岁以上人群的发病水平(21.49/10万)与1990年(21.14/10万)相比变化不大。上述数据表明,近20多年来北京市新生儿乙肝疫苗接种工作已经取得了显著成效,而成人乙肝病毒易感者,尤其是成人高危人群(如乙肝感染者配偶或性伴、在职或从业前的医疗卫生人员、救援人员、经常接受血液透析者、不安全注射者等)由于其自身更易感染乙肝病毒且乙肝疫苗接种率不高,将成为北京市今后需要重点关注的问题。

自20世纪90年代以来,北京市就加强了对HBsAg阳性母亲所生新生儿的乙肝母婴阻断工作;2008年,北京市开始重新将全市初中一年级学生(12~13岁)乙肝疫苗加强免疫纳入免疫规程管理,免费接种1剂次。北京市儿童乙肝疫苗基础免疫合格接种率达到99%以上,而2010年北京市成人乙肝疫苗免疫接种现况调查显示,北京市≥18岁成人乙肝疫苗接种率仅为8.4%,高危人群中医务人员乙肝疫苗接种率为44.0%,而乙肝患者生活密切接触者接种率仅为15.1%[5],成人乙肝疫苗接种还未被广泛接受。目前研究表明,成人接种乙肝疫苗的免疫效果虽较新生儿低,但仍具有良好的免疫效果[6,7]。且一系列成人乙肝疫苗免疫的成本效益分析结果[8,9]也证明成人接种乙肝疫苗可以与新生儿接种乙肝疫苗一样获得显著的经济效益。因此,在继续保证完成好以上针对15岁以下人群的乙肝免疫接种工作的基础上,根据目前北京市乙肝流行特点和未来趋势,为进一步降低乙肝病毒感染率和乙肝发病率,有必要实施成人高危人群免疫策略。本指南在参考《慢性乙型肝炎防治指南(2010)》、《中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南(2012)》及国内外有关研究的基础上,根据北京肝炎防控实际情况而制定,为预防接种实施单位、接种人员和疾病控制专业人员开展乙肝成人高危人群的乙肝疫苗接种工作提供指导。

二、HBV感染自然史及临床特征

HBV是一种DNA病毒,属于嗜肝DNA病毒科,为部分双链环状DNA。易感人群暴露于HBV后,病毒通过血液进入肝脏,在肝脏完成复制。婴幼儿期感染HBV的自然史一般可人为划分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[10],但并不是所有感染HBV者都经过以上4个期。新生儿时期感染HBV,仅少数(约5%)可自主清除HBV,而多数有较长的免疫耐受期,然后进入免疫清除期。青少年和成年时期感染HBV,一般无免疫耐受期,早期即为免疫清除期,表现为活动性慢乙肝,后期为非活动或低(非)复制期,肝脏疾病缓解[11]

HBV感染后可表现为亚临床感染或无症状感染、急性自限性肝炎或暴发性肝炎等不同临床表现。研究显示,婴儿、<5岁儿童以及免疫缺陷的成人感染HBV后通常无症状;然而,30%~50%的儿童(≥5岁)及成人感染HBV后会出现食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等早期临床体征或症状,也可出现皮疹、关节痛及关节炎等肝外表现[12]。急性乙肝是一种自限性疾病,对于成人来说,若能早期诊断,采取适当的休息、营养和一般治疗,大多数患者可在3~6个月内自愈,少数可转为慢性。暴发性乙肝所占比例不足急性乙肝的1%,但病情发展迅猛,死亡率高。

感染HBV后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染,部分演变为肝硬化或肝癌。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素[13]。围生(产)期、婴幼儿时期及5岁以上感染HBV者中,分别有90%、25%~30%及5%~10%将发展成慢性感染[14,15]。青少年和成人期感染HBV者中,仅5%~10%发展成慢性。慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%。高达25%的HBV感染的婴儿和年龄较大儿童最终发展为HBV相关的原发性肝细胞癌(HCC)或肝硬化;而成人慢性乙肝病毒感染者,发展为HCC的比例每10年约为5%,是未感染者发生HCC的概率的100~300倍[13]。慢性乙肝目前很难治愈,对慢性HBV感染人群需进行医学评估及定期监测,视情况采取治疗措施[16]

三、HBV感染的流行病学
(一)传染源

乙肝的传染源是乙肝患者和携带HBV者,包括急性、慢性感染患者、亚临床感染者和HBsAg携带者,其中以慢性患者和HBsAg携带者最为重要。HBV在肝细胞内复制后释放至血循环,因此在乙肝患者或HBV携带者的血液、精液、阴道分泌物等均含有病毒颗粒,具有传染性[17],其中含量最高的是血液和血清[16]。乙肝潜伏期长,45~160 d,平均120 d。急性患者在潜伏期的最后2周或发病前数周即开始具有传染性,并持续于整个急性期。慢性乙肝患者血液中,不论在活动期或间隙期都带有病毒。乙肝无症状HBsAg携带者大约40%~50%血液中带有HBV,尤其是乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性的携带者,都是活跃的传染源。

(二)传播途径

HBV主要经破损皮肤和黏膜暴露于乙肝感染者的血液和其他体液(如精液和阴道分泌物)而实现在易感者中的传播[11,18,19]。传播途径包括母婴传播、血液传播和性接触传播。

1.母婴传播:

母婴传播多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播[11],而围生(产)期传播是母婴传播的主要方式。据估计,人群中40%~50% HBsAg携带者是由母婴传播所致。若不采取阻断措施,HBsAg与HBeAg双阳性母亲新生儿期围产期感染约为70%~90%。而在围生(产)期未被感染的HBsAg阳性母亲所生儿童,其在整个幼儿期间仍处于高风险状态[20]。2005年北京自然人群血清学调查显示,221名1~9岁儿童未检出HBsAg阳性,453名15岁以下儿童只有1例阳性,阳性率为0.22%[2],表明母婴传播已经不是北京乙肝传播的主要方式。

2.血液传播:

经血液传播发生于输血、不安全注射、侵入性诊疗操作和手术[21,22]、静脉内滥用毒品,以及修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙刷等[13];而经常接受血液透析、输血或血液制品者以及器官移植者等也可能通过血液传播途径等导致感染HBV风险增加。不安全注射是导致上述行为中HBV传播的重要原因。据WHO报告,全球每年新发生的HBV感染者中约32%是由不安全注射引起的[23],安全注射问题已经成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点问题之一。

3.性接触传播:

性接触是乙肝的重要传播途径。精液和阴道分泌物中都可检出HBsAg。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高[11,12,16]。男男性接触人群有较高的感染率[24],其感染的危险因素包括肛交、多个性伴侣、性行为时间(70%的同性恋者在性行为后5年发生感染)及其他性病史[12,16,20]。同时,异性恋者感染HBV所占比例也越来越高。有多个性伴侣异性恋者,更可能发生急性HBV感染,并且HBV感染率与其性伴侣数目相关[16]。北京市朝阳区乙肝病毒感染状况基线调查显示,男男性接触者人群HBsAg阳性率为8.66%,吸毒人群为11.8%,显著高于一般人群,提示性接触传播可能是目前北京市HBV感染的主要方式之一。

(三)易感人群

HBV传染性极强,人类是HBV的惟一宿主,对HBV普遍易感[16],未获得有效免疫的人群对HBV都具有易感性。成功接种乙肝疫苗者或HBV感染后产生抗-HBs抗体者对HBV有免疫力。先天性或获得性免疫缺陷者(包括HIV感染者)、免疫抑制者(包括淋巴细胞增殖性疾病)及免疫抑制剂使用者(包括维持血液透析者),更可能发展为持续性HBV感染。慢性HBV感染在免疫缺陷患者中更为常见[19]

四、北京市成人乙肝高危人群定义

成人由于社会活动频繁,职业及暴露风险增多。全球统计资料显示,HBV高流行区(≥8%),青少年和30~40岁的成人发病率较高;中流行区(2%~8%)仍以成人感染为主;低流行区(<2%)20~29岁年龄组为发病高峰[25]。2006年北京市乙肝血清学流行病学调查也显示,20~39岁人群HBsAg携带率显著高于其他人群[2] ,提示成人、尤其是成人高危人群应该作为目前我市乙肝防控的重点。

乙肝成人高危人群的界定需要根据该地区的乙肝流行模式来确定,根据北京市乙肝病毒感染特点、流行特征,结合中国《慢性乙型肝炎防治指南》、《中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南》[26] 、美国CDC[27]及WHO[19,28]的有关文件,现将北京市乙肝成人高危人群主要分为以下四大类人群:

1.存在性暴露感染风险的人群:

男男性接触人群、与HBV阳性者性接触特别是有多个性伴侣者[11]、乙肝病毒感染者的配偶(性伴侣)。

2.存在职业暴露风险的人群:

HBV感染被认为是一种常见的职业危害[20]。医务人员(传染科、口腔科、妇产科、手术室、检验科和血液透析室的工作人员、疾病预防控制人员、新就业或将进入临床的医护人员等)、医院护工以及医学院校的学生随时有可能直接接触HBV感染者的血液或体液,被感染的机会较多,是职业暴露感染HBV的高危人群。而救援人员(公安警察、司法警察、消防、应急救援等)、福利院或残障机构的工作人员、托幼机构工作人员等都可能导致其感染HBV的风险增加。

3.存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群:

包括注射毒品者、HBsAg携带者或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者、器官移植者。介入性治疗、血液透析、接受输血、医学美容、文身等可增加感染HBV的风险。

4.其他人群:

慢性HBV感染者家庭可通过家庭内成员之间的密切生活接触增加HBV感染的风险。大学生由于学习生活环境接触密切,社会活动比较活跃,感染HBV风险高,感染以后转为慢性携带者及慢性乙肝患者的可能性及危险性较大,已成为一个不可忽视的群体,应引起更多的注意。

北京市将对以下成人乙肝高危人群进行乙肝疫苗接种:在职医疗卫生人员(包括新就业或将进入临床的医护人员)、医院护工、大学生(特别是医学院校、护士学校学生);救援人员(公安警察、司法警察、消防、应急救援等);福利院或残障机构的工作人员、托幼机构的工作人员;经常接受介入性治疗、输血或血液制品者,以及血液透析或器官移植者;经常接受医学美容、文身者;乙肝病毒感染者的配偶(性伴侣);静脉内注射吸毒、同性恋、性工作者、多性伴者。

五、成人高危人群接种策略

为进一步降低北京市乙肝发病水平,实现预防控制乙肝成人高危人群的感染,建议在我市实施成人高危人群乙肝疫苗免疫策略,推荐的接种方案如下。

(一)疫苗种类:

重组乙型肝炎疫苗(酵母)

(二)成人免疫接种剂量:

20 μg/1.0 ml;60 μg/1.0 ml

(三)建议在自愿的前提下,选择以下免疫程序进行接种:
1.20 μg/1.0 ml乙肝疫苗3剂次:

对成人乙肝高危人群乙肝疫苗接种全程需接种20 μg/1.0 ml乙肝疫苗3剂次,免疫程序为"0-1-6月" ,即接种第1针剂次后,间隔1及6个月分别注射第2、3剂次。

2.60 μg/1.0 ml乙肝疫苗1或2剂次:

对乙型肝炎疫苗常规免疫无应答(抗-HBs抗体滴度<10 IU/L)的16岁高危人群,接种1剂次60 μg/1.0 ml乙肝疫苗,经采血确认其抗体水平仍未达到阳转者,再考虑接种第2剂次60 μg/1.0 ml乙肝疫苗,两剂间隔至少4周以上。

3.慢性血液透析患者推荐剂量:

应该在征求血液透析患者主管医生意见的前提下,可按照"0-1-2-6月"程序,即接种第1针剂次后,间隔1、2、6个月分别注射第2~4剂次。每次接种剂量为40 μg[27]。可适当调整免疫程序以确保抗-HBs抗体滴度超过10 IU/L。

[本文由北京市疾病预防控制中心高培、吴疆、王怀执笔;参与论证的专家(按姓氏拼音顺序排名):崔富强、李辉、卢莉、庞星火、孙美萍、孙培源、王丽、杨维中、张卫]

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