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专家笔谈
应用"One Health"策略解决复杂健康问题
中华预防医学杂志, 2014,48(12): 1025-1029. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.12.001
摘要
引用本文: Xiao Zheng, 陆家海, White Sarah K., 等.  应用"One Health"策略解决复杂健康问题 [J]. 中华预防医学杂志,2014,48( 12 ): 1025-1029. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.12.001
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全球化正改变着我们的生活,它改变了我们的理念、对于资源的利用模式,也改变了疾病的传播方式。现在人与人的接触范围比以往任何时候都广,日常活动能横跨几个大洲。这种时代背景下,需要我们用一种新的方式解决复杂的健康问题。随着全球人口的迅速增长及人类活动不断向新的地理区域的扩张,公共卫生和动物卫生的问题不断增加,包括食品安全、人兽共患病、抗生素耐药、环境污染等。单独一个组织或机构无法有效解决这样的复杂问题。人们开始意识到跨学科、跨院校、跨地区甚至国际交流途径的必要性。其中的一个策略叫作"One Health",其意义是促使与公共卫生、动物卫生和环境卫生相关的机构通力合作,谋求达到生物健康的最优化。各个组织机构可以进行地区、国家以及全球范围的数据交换与合作,提高工作效率并造成更大的影响力。"One Health"策略正被越来越多的国际专业团体所青睐(www.onehealthinitiative.com),包括FAO、世界动物卫生组织、WHO等[1]。同时它还得到了许多国家机构和各行各业专业人士的支持[2]

美国CDC支持"One Health"策略,鼓励医生、生态学家和动物学家开展合作,深入理解疾病是如何在人群、动物和环境之间进行传播[3]。另外,美国农业部正在筹建"One Health"合作办公室,预计在2015年成立[4]

2013年,第二届"One Health"会议在泰国举行,会议期望通过跨领域的合作,制定出能有效促进人类、动物以及环境健康的相关政策。会议吸引了来自70多个国家的1 000多名代表参加,是迄今最大规模的"One Health"会议[1]。放眼未来,世界范围内的大学正在接受这个概念,并将跨领域合作渗透在他们的研究和教学过程中。

尽管"One Health"有很多种定义[5],最为广泛接受的可能是美国动物医学联合会的定义:"One Health"通过地区、国家和全球合作,实现人类、动物和环境健康的最优化,是一个多领域合作的结果[5]。这个定义与现在进行的大多数"One Health"活动主题相吻合,也是本文讨论的框架。

一、中国的卫生问题能够得益于"One Health"策略

2002年以来,中国遭遇了多种新发的人兽共患病,包括严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS) [6,7]、H1N1型和H7N9型高致病性禽流感。2000年6月以来,中国已经启动了两个区域性的监督和应对系统:湄公河流域疾病监测网络(Mekong Basin Disease Surveillance Network)和亚洲新发感染性疾病研究合作伙伴(Asian Partnership on Emerging Infectious Disease Research)。将这两个系统中的信息与中国已有的感染性疾病监测系统进行整合、匹配是一项艰巨的任务[8]。通常这些系统主要聚焦在人类疾病,并且监测数据基本不对外公布。与此同时,对家禽、野生动物和宠物的监测系统不完善,也没有与人的监控系统进行整合[8]

联合不同的部门解决一个问题具有一定的挑战性,但也有一些成功的案例。近年来,中国在流感监测信息共享方面受到了国际社会的高度赞誉。此外1998–1999年间由不同学科的中国科学家组成一支科学团队,共同解决了鄱阳湖流域的血吸虫问题,针对人和牛同时进行治疗,降低了血吸虫发病率[9]。也有在改善环境卫生、监管放牧的牛后,疾病发病率和环境病原体明显降低的例子[9,10]

二、人兽共患传染病

世界银行2011年的一份报告显示,在过去的10年中,全球的人兽共患传染病造成了超过2 000亿美元的损失。中国由于拥有大量的活禽市场、高密度的人群因而成为禽流感的易发之地。最近中国经历了H7N9和H5N1等新发禽流感病毒的传播,这些事件强调了"One Health"策略的重要性,它将可以帮助我们在疾病的暴发时能产生一个迅速、行之有效的应对措施。回溯2013年的H7N9禽流感暴发,中国的科学家快速鉴定出该病毒后,进行了全基因组测序,并很快公之于众。截止到2014年5月,共有430例经由实验室确诊的感染者,同时研究认为与感染者的密切接触是患病的危险因素,但是人与人之间的传播仍未被证实。

许多研究人员已经把目光转到了对病原体的探索之中,寻求如何鉴定出可能会对人类健康产生威胁的新型病原体。而由于现代分子诊断、基因组测序、宏基因组学和进化分析等一系列方法和技术的出现,对这些病原体在人、兽体内的复制和感染能力已变得有迹可循。许多机构都支持建立一套主动的监测体系,该体系包括了WHO的全球疫情预警和反应网络,欧洲食品、水传播疾病和人兽共患病网络,美国CDC的全球疾病监测项目,美国国防部的全球新发传染病监测和反应系统,以及加拿大的全球公共卫生信息网络等。由这些组织机构及其来自发展中国家的合作伙伴所提供的警戒监控能够有利于对人兽共患病原体的识别和鉴定,并最终减少和控制疫情暴发。

三、食品安全

发达国家每年有1/3的人口因食品安全问题而患病,在发展中国家所占比例更高[11]。2004年中国报告2 305起食品中毒事件,导致255例死亡。以上数据没有包含其他食源性疾病,而且由于患者并不是都能及时就医,所以,显现的这些事件只是冰山一角。虽然,与2001年相比,2004年食物中毒死亡率下降了50%,食源性疾病发病率却增长了近4倍[12]。其中微生物感染是最主要的致病因素,其次是农兽药残留[13]。根据2002年WHO发布的数据,1988年超过30万中国人感染了甲型肝炎病毒,这是有史以来最大规模的食源性病原微生物感染[14]

食物供应的全球化趋势也加速了食源性病原微生物的传播。例如2001年中国花生被斯坦利沙门菌和新港沙门菌污染,造成了加拿大、不列颠群岛和澳大利亚相关的疾病暴发[15]。2006–2009年,海龟和软壳虾携带的O:139霍乱弧菌造成了中国和亚洲东南部的疾病暴发[16,17]

非法添加物的使用是另一个重要的食品污染来源,这个问题一度在中国十分突出。2008年一些婴儿配方奶粉中非法加入三聚氰胺,使得39 965名婴儿受影响,14 471名婴儿住院,4例死亡[18]。在一系列的因微生物或者杀虫剂污染导致产品召回、包装不合格以及售卖过期产品的事件背后,中国需要一个更好的规范化的监督以及管理系统。因此中国政府基于《食品安全法》建立了食品安全控制系统,用食品安全标准和规范来强化监督系统。食品安全监督、安全政策的执行以及干预策略的实施都需要政府各个部门的合作[19]

美国国家医学研究所(IOM)最近举办了一个关于食品安全的"One Health"研讨会,涵盖人类健康、流行病学、动物医学,参加的政府机构包括美国CDC、农业部、FDA和环境保护局[14]。此次研讨会强调,针对食品安全这个共同目标,各个组织和部门需要共同参与,密切配合。并且,此次研讨会鼓励各个国家公开食品安全问题和调查的记录,这样也有利于其他国家借鉴相关经验。

四、抗生素耐药菌

抗生素药物开发进展缓慢,耐药菌的快速进化,保护人类和动物免受传染性病原体侵害变得越来越具有挑战性。作为世界上最大的抗生素生产国和消费国,2007年中国大约生产了21万吨抗生素,其中46.1%用于畜牧业[20]。全世界生产的大多数抗生素往往不是用于人类,而是用于畜牧业、宠物和农作物等[21]。2011年美国畜牧业生产每公斤肉类和家禽的抗生素使用量超过了其他发达国家[22]。在中国,用于动物疾病预防和治疗的抗生素没有得到有效的监管和控制,导致动物体及其排泄物中高浓度的抗生素富集[23,24]。从养猪场和屠宰场收集到的弯曲杆菌和大肠杆菌分离株中经常检测到多重耐药,尤其是对环丙沙星和四环素耐药[25,26]。抗生素耐药基因(ARG)的多样化与养猪场检测到的抗生素用药水平直接相关,表明抗生素耐药性随着抗生素不规范使用在增强[27]。ARG可能会从畜牧业病原微生物转移到能寄生或感染人的病原微生物中[28,29]。污水和径流中抗生素残余的富集,会导致抗生素耐药菌株的出现[30]。由于处方用抗生素用药过量和非处方抗生素的自行使用,导致的人类医疗保健系统抗生素频繁滥用,加剧了抗生素耐药菌的出现[31]。从20世纪90年代到21世纪初,包括中国在内的许多国家,医院抗生素耐药菌的流行显著增加[32,33,34]

为了跟踪临床抗菌药物耐药性的发展趋势,中国已经建立了多中心监控网络(如卫生部全国细菌耐药监测网)、革兰阳性球菌耐药性监测项目和医院内病原菌耐药性监测系统。基于疾病预防控制的需要,许多医院设立了相关部门,监控医院内感染耐药菌的产生[32,33]。2012年,中国政府制订了有史以来管理临床使用抗生素最严格的政策[35]。耐药菌的分子流行病学和耐药机制似乎具有地区特殊性,并受不同克隆群影响[34,35,36]。目前还缺乏人和动物耐药菌监控系统的整合。WHO倡导国家和地区共同合作,维持病原菌对抗生素的敏感性。中国希望通过采用为抗生素耐药菌监测而开发的软件加强合作。另外的措施包括:(1)更谨慎地授权在人群和畜牧业中使用抗生素;(2)管理抗生素残留对环境的影响;(3)缩小政策与实施之间的差距,基于"One Health"进行深层次合作。

丹麦通过构建丹麦综合抗菌素耐药性监测计划(DANMAP)和丹麦人兽共患病中心,已经建立了一个很好的"One Health"模型[37]。当地的兽医、医疗行业从业者、科研单位和屠宰场将抗生素耐药病例上报DANMAP的相关机构。通过DANMAP持续进行人和动物监测、关联分析、风险分析,并对多项目干预措施进行整合,使得抗生素的使用大为减少,从而减少了耐药病原体的发生。通过这个项目,从1992年到2008年,抗生素在丹麦猪农业生产中的使用量下降了超过50%,同一时期内多生产了大约800万头猪[22]。随着有限或不使用抗生素,猪肉产品附加值大大提高。

五、环境污染和污染物

在考虑利用"One Health"解决复杂问题时,必须包括环境卫生。土壤、给水系统和空气污染的影响应该考虑在"One Health"跨学科的研究和干预当中。WHO的报告显示,全球疾病负担的25%与环境危害息息相关[38]。中国正在经历严重的空气污染问题[39]。由于汽车尾气和工业废气造成的室外空气污染,影响到大多数城市居民(约5.8亿人)的健康,并已估计每年造成30万人过早死亡[40]。在中国,利用生物燃料造成的室内空气污染,也影响到许多农村(约7.4亿人)及约1/3的城镇居民(约2亿人)健康,每年导致约42万人过早死亡[40]。相比之下,在所有其他国家,每年空气污染造成的过早死亡的总人数估计为3万人[41]。空气污染与许多疾病相关,包括慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染、肺癌,并有可能导致低出生体重儿[40]。交通或家庭空气污染与急性下呼吸道感染相关,特别是肺炎,这在中国是导致5岁以下儿童死亡的首要原因。

工业用水的污染已经取代饮水卫生成为中国的一个重要的健康问题。大约有1/2的中国水资源被视为是不安全的,不能供人使用。预计受污染的水造成中国人消化系统癌症的11%(每年约954 500例)[42,43,44]

在中国,土壤污染主要来源于人为活动造成的重金属污染,如密集采矿、过度施肥和无管制的电子废弃物。通过食物链生物富集或直接皮肤接触引起重金属的吸收,已与广泛的疾病关联,特别是癌症[45,46,47]。由于大米中严重的镉污染,2013年中国已经从头号大米出口国转变为世界首位的大米进口国,大米中镉含量已从2006年的0.072 mg/kg增加到2011年的0.132 mg/kg[48]。空气、水和土地的污染相互交织,使问题变得更加复杂难解。

为了努力监测和管理这些环境问题,中国已经开始对环境进行治理;然而,对环境影响分析和人类风险评估的指导是不充分的,同时执行能力相当有限,尤其是在农村地区。

六、"One Health"策略的实施

中国面临许多复杂的卫生问题,坚定地支持"One Health"策略能使中国获益,最好的支持方式就是组建联合机构工作小组,这个小组专门针对一个特别问题或主题,比如丹麦的DANMAP。

总之,深入研究并且应用"One Health"策略来解决复杂的公共卫生问题,中国将从中获益。这将会拯救成百上千万人的生命,并通过保护中国的人民、动物和环境,使中国免受重大的经济损失。

编者按:

"One Health"意指多学科共同合作,为人类健康、动物健康、环境健康三者共同成为一个健康整体而进行的工作和努力。"One Health"是一个新的名词,但是这一概念是很早之前已经存在的。2003年4月7日,华盛顿邮报的Rick Weiss引证了兽医博士William Karesh的话"人类和家禽或者野生动物的健康再也不能分开谈论了,世界上只有'One Health',所有的问题解决办法需要我们各个学科的工作人员共同努力,在不同的层面为问题的解决作出贡献。"其实,我国也一直是采用类似的策略来解决复杂的公共卫生与健康问题,只是没有提出相应新的"名词",也没有进行系统地阐述。为此,我刊特邀美国杜克大学的Gregory C. Gray教授撰写此文,以供国内同行借鉴。关于"One Health",目前国内翻译的名称非常不一致,比如"唯一健康"、"共同健康"、"协同健康",编者在此不做翻译,希望广大专家、读者广泛讨论,最终能够确定比较合适并广为接受的中文名称。

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